Versicherungsmissbrauch

Abuso assicurativo: Cosa fa la CSS?

Quando dei singoli clienti ottengono con l’inganno prestazioni a cui non hanno diritto, ne soffre l’intero collettivo di assicurati. La CSS adesso procede in maniera sistematica contro la frode.

Dopo il suo viaggio in Africa, un assicurato CSS inoltra alla cassa malati la fattura di un ospedale in Camerun. A causa di incongruenze nella fattura, la CSS prega un collaboratore del Consolato di verificare la situazione sul posto. Egli constata che l’ospedale non esiste. All’indirizzo indicato egli trova invece un quartiere di baracche. Di conseguenza la CSS rifiuta di pagare le prestazioni che l’assicurato vuole far valere e avvia un procedimento penale e civile.

Prima deve sussistere un sospetto

Ospedali inventati, fatture mediche falsificate, tariffe fatturate troppo alte – anche gli assicuratori malattie sono esposti a intenzioni fraudolente. La CSS adesso procede in maniera sistematica contro la frode assicurativa. Essa ha reclutato tre specialisti che insieme formano il Servizio centrale della lotta all’abuso assicurativo. Questi entrano in azione solo quando dei collaboratori notificano un caso corrispondente – la CSS agisce quindi solo in caso di un sospetto concreto. “Non siamo guidati da una sfiducia di fondo. Infatti la grande maggioranza delle nostre clienti e dei nostri clienti si comporta correttamente”, precisa Patrick Emmenegger, responsabile del Management dei costi delle prestazioni presso la CSS. Questa maggioranza merita che i casi singoli che approfittano del sistema vengano perseguiti.

Obbligo sociale e morale

È quindi completamente nell’interesse del collettivo di assicurati che la CSS reagisca quando viene a sapere di casi di frode. “In veste di assicuratore malattie leader desideriamo garantire una gestione responsabile del denaro dei premi affidatoci”, spiega Patrick Emmenegger. Anche se l’onere contro l’abuso assicurativo copre i costi, per la CSS il fattore primario non è l’utilità economica. “Abbiamo anche un obbligo sociale e morale”.

Riconoscere tempestivamente l’abuso

Nell’ambito dei sinistri dovuti a furti o di responsabilità civile, fa parte della prassi standard che in singoli casi si esamina se i beni rubati sono stati davvero acquistati al prezzo indicato o se il danno non è stato provocato dal proprietario stesso. Allo stesso modo la CSS sviluppa approcci e strumenti per l’assicurazione malattie, per riconoscere in modo affidabile le fatture falsificate, le prestazioni non erogate o non percepite o le indicazioni fuorvianti.

Migliorare i processi e la qualità

L’effetto preventivo di un tale modo di procedere è indiscutibile. La CSS però non vuole solo mettere i bastoni nelle ruote dei truffatori in casi concreti. Si tratta anche di migliorare i processi e i prodotti, affinché le frodi diventino più difficili fino a impossibili. Tanto più importante appare che la CSS non tenga sottochiave il suo impegno. Deve spargersi la voce che il maggiore assicuratore malattie della Svizzera non tollera i comportamenti abusivi. «Questo ha anche effetto deterrente» sono convinti i responsabili. “Le assicurazioni malattie non sono dei negozi self-service”.

 

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