Gibt es einen Leistungskatalog?
(gettyimages)

Un catalogue des prestations?

Dans le domaine de la santé, on parle souvent du «catalogue des prestations». En fait, il n’existe pas.

Selon la loi sur l’assurance-maladie (LAMal), toutes les prestations médicales qui «servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles» sont prises en charge par l’assurance obligatoire des soins (AOS). Une liste exhaustive, ou même un «catalogue » recensant tous les traitements médicaux, n’existe donc pas (contrairement p. ex. aux médicaments, aux analyses de laboratoire ou aux traitements dentaires). Cela ne veut pas pour autant dire que tout ce qui touche aux soins est pris en charge par l’AOS. En effet, selon la LAMal, les prestations doivent être efficaces, appropriées et économiques (EAE).

Le principe de confiance

En outre, il existe un principe de confiance valable pour toutes les prestations médicales. On admet que tous les traitements utilisés par les médecins répondent effectivement aux critères EAE. Dans certains cas, le principe de confiance peut être contesté par l’assureur-maladie. En outre, il n’est pas valable lorsque le médecin sait ou peut reconnaître que l’obligation de prise en charge par l’AOS est controversée. Le principe de confiance permet un accès ouvert, flexible et rapide aux traitements médicaux. Il participe au caractère dynamique de la médecine.

Prestations controversées

Une grande partie des traitements remboursés par l’assurance-maladie n’est pas controversée. Néanmoins, dans ce système ouvert et basé sur la confiance, des mécanismes sont nécessaires pour trier les prestations inefficaces, non économiques et non appropriées. Si un individu, un médecin ou une assurance pense qu’une prestation ne répond pas aux critères EAE, il peut établir une «déclaration de controverse». La Commission fédérale des prestations générales et des principes de l’assurance maladie (CFPP) contrôle ensuite ces prestations. Si la Commission ou le Conseil fédéral concluent que la prestation ne répond pas aux critères EAE ou y répond seulement dans certains cas, celle-ci sera inscrite dans l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS). Les prestations figurant dans l’OPAS ne sont pas prises en compte par l’assurance de base ou seulement sous certaines conditions. Ainsi, il n’existe pas de liste exhaustive recensant toutes les prestations médicales prises en charge, mais uniquement une liste dans laquelle figure ce qui ne doit pas être pris en charge, ou qui doit l’être partiellement uniquement.

2 thoughts on “Un catalogue des prestations?

  1. Bonjour,
    Je viens d’installer votre application pendant y trouver les thérapeutes remboursés dans ma région, mais je ne parviens pas à les trouver…
    Pourriez-vous me dire où chercher?
    D’avance mille merci

Laisser un commentaire

Votre adresse de messagerie ne sera pas publiée. Les champs obligatoires sont indiqués avec *