Versicherungsmissbrauch

Escroquerie à l’assurance: que fait la CSS?

Lorsque des clients arrivent à obtenir des prestations auxquelles ils n’ont pas droit, c’est tout le collectif d’assurance qui en pâtit. La CSS lutte maintenant systématiquement contre l’abus.

Après un voyage en Afrique, un assuré CSS envoie à la caisse-maladie la facture d’un hôpital au Cameroun. En raison d’irrégularités sur la facture, la CSS prie un collaborateur du consulat d’élucider la question sur place. Celui-ci fait une constatation : l’hôpital n’existe pas. A l’adresse indiquée, il trouve un bidonville. En conséquence, la CSS refuse le paiement des prestations que veut faire valoir l’assuré et dépose un plainte pénale et civile.

Au départ, il doit y avoir un soupçon

Des hôpitaux inventés de toutes pièces, des factures de médecin falsifiées, des tarifs facturés trop haut, les assureurs-maladie aussi sont confrontés à des escroqueries. Dorénavant, la CSS lutte systématiquement contre l’escroquerie à l‘assurance. Elle a recruté trois spécialistes qui constituent le service centralisé de lutte contre les abus à l’assurance. Ils n’interviennent que lorsque des collaborateurs signalent un cas correspondant; la CSS n’agit donc que lorsqu’il y a un soupçon concret. „Nous ne sommes pas méfiants à la base. La grande majorité de nos clientes et clientes se comporte en fin de compte tout à fait correctement“ déclare Patrick Emmenegger, responsable de la gestion des coûts de prestations à la CSS. Et cette majorité mérite que les personnes qui abusent du système soient punies.

Une obligation sociale et morale

C’est donc dans l’intérêt du collectif de l’assurance que l’attention de la CSS soit attirée sur les cas d‘abus. „En tant qu’assureur-maladie leader, nous voulons garantir une gestion responsable de l’argent des primes qui nous est confié“, dit Patrick Emmenegger. Même si les dépenses consenties pour la lutte contre les abus à l’assurance couvrent les coûts, le but premier de la CSS n’est pas l’utilité économique. „Nous avons aussi une obligation morale et sociale.“

Identifier à temps l’abus

Pour les dommages dus au vol ou à la responsabilité civile, c’est la norme depuis longtemps de vérifier, dans certains cas, si le bien volé a été acheté au prix indiqué ou bien si le dommage n’a pas été causé par le propriétaire lui-même. Dans le même esprit, la CSS développe des approches et des instruments pour l’assurance-maladie afin d’identifier des factures falsifiées, des prestations non dispensées ou non touchées ou des données trompeuses.

Améliorer les processus et les produits

L’effet préventif d’une telle manière de procéder est incontestable. Mais la CSS veut non seulement mettre fin aux abus dans les cas concrets. Il s’agit aussi d’améliorer les processus et les produits de façon à rendre les abus plus difficiles, voire impossibles. Il semble donc d‘autant plus important que la CSS ne cache pas son engagement. Il doit être de notoriété publique que le plus grand assureur-maladie de Suisse ne tolère pas les comportements abusifs. „Cela donne aussi un signal dissuasif“, sont convaincus les responsables. „Les assurances-maladie ne sont pas des magasins en libre-service.“

 

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