Versicherungsmissbrauch

Versicherungsmissbrauch – was tut die CSS?

Wenn sich einzelne Kunden Leistungen erschleichen, die ihnen nicht zustehen, leidet das ganze Versicherungskollektiv. Die CSS geht nun systematisch gegen Missbrauch vor.

Ein CSS-Versicherter schickt der Krankenkasse nach seiner Afrika-Reise die Rechnung eines Spitals in Kamerun ein. Wegen Unstimmigkeiten auf der Rechnung bittet die CSS einen Mitarbeiter des Konsulats, sich die Situation vor Ort anzuschauen. Dieser stellt fest: das Spital existiert gar nicht. An der besagten Adresse stösst er stattdessen auf eine Barackensiedlung. In der Folge lehnt die CSS die Bezahlung der Leistungen ab, die der Versicherte geltend machen will, und reicht Straf- und Zivilklage ein.

Zuerst muss ein Verdacht bestehen

Erfundene Spitäler, gefälschte Arztrechnungen, zu hoch verrechnete Tarife – auch Krankenversicherer sind betrügerischen Absichten ausgesetzt. Die CSS geht neu systematisch gegen Versicherungsmissbrauch vor. Sie hat drei Fachpersonen rekrutiert, die zusammen den zentralen Dienst zur Bekämpfung von Versicherungsmissbrauch bilden. Sie werden erst aktiv, wenn Mitarbeitende einen entsprechenden Fall melden – die CSS handelt also erst auf einen konkreten Verdacht hin. „Wir sind nicht von grundsätzlichem Misstrauen geleitet. Die überwiegende Mehrheit unserer Kundinnen und Kunden verhält sich schliesslich korrekt“, so Patrick Emmenegger, verantwortlich für das Leistungskostenmanagement bei der CSS. Und diese Mehrheit hat es verdient, dass Einzelfälle geahndet werden, die das System ausnutzen.

Gesellschaftliche und moralische Verpflichtung

Es ist folglich ganz im Sinne des Versicherungskollektivs, wenn die CSS auf Missbrauchsfälle aufmerksam wird. „Als führender Krankenversicherer wollen wir einen verantwortungsvollen Umgang mit den uns anvertrauten Prämiengeldern sicherstellen“, sagt Patrick Emmenegger. Auch wenn der Aufwand gegen den Versicherungsmissbrauch kostendeckend ist, geht es der CSS nicht in erster Linie um den ökonomischen Nutzen. „Wir haben auch eine gesellschaftliche und moralische Verpflichtung.“

Missbrauch rechtzeitig erkennen

Bei Diebstahl- und Haftpflichtschäden gehört schon längst zum Standard, dass im Einzelfall untersucht wird, ob das Diebesgut tatsächlich zum angegebenen Preis gekauft worden ist oder ob der Schaden nicht vom Eigentümer selber verursacht wurde. Genauso entwickelt die CSS Ansätze und Instrumente für die Krankenversicherung, um gefälschte Rechnungen, nicht erbrachte oder nicht bezogene Leistungen oder irreführende Angaben zuverlässig zu erkennen.

Prozesse und Produkte verbessern

Die präventive Wirkung eines solchen Vorgehens ist unbestritten. Die CSS will aber nicht nur Missbrauchern im konkreten Fall das Handwerk legen. Es geht ihr auch darum, Prozesse und Produkte in dem Sinne zu verbessern, dass Missbräuche schwieriger bis unmöglich werden. Umso wichtiger scheint es, dass die CSS ihr Engagement nicht unter Verschluss hält. Es soll sich herumsprechen, dass einer der grössten Krankenversicherer der Schweiz missbräuchliches Verhalten nicht toleriert. „Das hat auch eine abschreckende Signalwirkung“, sind die Verantwortlichen überzeugt. „Krankenversicherungen sind kein Selbstbedienungsladen.“

 

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