Kein Spitzenplatz für Ärzte und Spitäler

Mit der Qualität der medizinischen Behandlung in der Schweiz hapert es gewaltig. Es geht um Tausende von vermeidbaren Todesfällen und Zehntausende von Komplikationen. Die Reaktion von Spitälern, Ärzten und Behörden ist lau.

Nach einem Flugzeugabsturz oder Zugunglück überbieten sich die Schlagzeilen. Ursachen werden untersucht und Sicherheitsvorkehrungen verstärkt. Solche Ereignisse nehmen wir als grössere Gefahr wahr als Risiken, die ihre Opfer «nur» im Laufe der Zeit fordern, wie in Spitälern und Arztpraxen. Jedes Jahr sterben rund 5000 Menschen wegen eines Fehlers in einem Akutspital. Dazu kommen über 120 000 Patienten, die im Spital einen gesundheitlichen Schaden erleiden, nochmals operiert oder nachbehandelt werden müssen.

«Die Hälfte der Schäden wäre vermeidbar»

Schuld an dieser hohen Opferzahl sind Infektionen, die man im Spital aufliest, Behandlungsfehler, unzweckmässige Medikation, falsche oder verspätete Diagnosen sowie Fehler in der Pflege. Den Ernst der Lage fasst das Bundesamt für Gesundheit (BAG) wie folgt zusammen: «Jeder zehnte Spitalpatient erleidet einen gesundheitlichen Schaden und die Hälfte dieser Schäden wäre vermeidbar.» Das sind 2000 bis 3000 Todesfälle und rund 60 000 Schadensfälle, die jedes Jahr verhindert werden könnten. Über diese vielen Opfer gibt es keine Schlagzeilen, keinen öffentlichen Druck. Deshalb tun Politiker, Behörden und Spitalverantwortliche zu wenig, um die Sicherheit zu verbessern.

Risiken auch ausserhalb der Spitäler

Zu weiteren Schäden kommt es in Arztpraxen oder Pflegeheimen. An fünf von hundert Spitaleinweisungen sind falsch verschriebene Medikamente schuld. Abrechnungen von Krankenkassen zeigen, dass 150 000 Patienten mehr als zwanzig Medikamente gleichzeitig einnehmen. Über 5000 von ihnen sterben jährlich an einem gefährlichen Arzneimix, schätzt Gerd Kullak, Professor für klinische Pharmakologie am Universitätsspital Zürich.

Nicht immer bestimmt das effektive Leiden, welche Untersuchungen, Diagnosen und Behandlungen folgen, sondern die zufällige Wahl des Arztes. Mit dem gleichen Hautleiden ging eine Tessiner Patientin gemäss der Konsumentenzeitschrift «Scelgo Io» nacheinander zu zehn dortigen Dermatologen: Drei haben Schuppen untersucht, zwei Blut- und Allergietests gemacht, einer hat einen Pilz diagnostiziert und eine Pilzsalbe verschrieben, einer hat eine Narbensalbe verschrieben und vier andere eine befeuchtende Crème. Ein weiterer hat zusätzlich ein Eisenpräparat verordnet.

In einem Operationssaal landen Patienten häufiger, wenn viele Arztpraxen mit Chirurgen in der Nähe sind. Tessiner wurden vergleichsweise selten am Herzen operiert. Seit aber Kardiologen und Herzchirurgen 1999 ein Herzzentrum eröffneten, sind Eingriffe am Herzen – mit all ihren Risiken – im Tessin viel häufiger als in den meisten andern Kantonen – ohne einen erwiesenen Nutzen. Im Kanton Freiburg haben fast doppelt so viele 60-jährige Frauen keine Gebärmutter mehr als im Kanton Graubünden.

«Kaum ein gleichwertiges Gesundheitssystem» infektionserkrankungen

Unser Land leistet sich die teuerste Gesundheitsversorgung Europas, aber nicht die beste. Wer daran verdient, verbreitet aus dem hohlen Bauch heraus, die Schweiz sei spitze. Die Zürcher Chefärzte-Gesellschaft rechtfertigte die hohen Kosten mit «einem der besten, wenn nicht dem besten Gesundheitssystem der Welt». Sie meinten wohl das Angebot: Laut OECD gibt es bei uns pro Einwohner ein Viertel mehr berufstätige Ärzte als in andern Industrieländern und einen Rekord an hochtechnischen Apparaten wie MRI, CT u.a.

Ärzte verdienen an unnötigen Behandlungen

Patientinnen und Patienten interessiert etwas anderes: Wie rasch und dauerhaft werden sie wieder gesund, oder wie gut bekommen sie ihre chronischen Krankheiten in den Griff. Die meisten Ärzte tun ihr Bestes, doch ihre Einkommen hängen davon ab, wie häufig sie Untersuche machen lassen, behandeln und operieren. Unnötige Diagnosetests, Behandlungen und sogar Komplikationen erhöhen den Kontostand der Ärzte. Umgekehrt kommen gute Ärzte, die nur das Sinnvolle machen und damit Erfolg haben, finanziell schlecht weg. In den meisten andern Ländern sind Spezialärzte nach ihrer Präsenzzeit bezahlt. Am Aufklären einer Patientin über Nutzen und Risiken eines Eingriffs verdienen sie gleich viel wie am Operieren.

Die falschen Anreize bleiben bei uns tabu, auch bei den Spitälern. Deren Ertragsrechnung sieht besser aus, wenn sie kompliziertere Diagnosen stellen als nötig und wenn sie aufwändiger behandeln und eilig operieren statt abwarten. Und weil Fallpauschalen nur die Spitalkosten decken, haben die Spitäler kein Interesse daran, das Genesen der Patienten nach Austritt weiterzuverfolgen. Deshalb wird nicht transparent, welche Spitäler die Patienten am besten behandeln.

Anders in den Niederlanden: Dort umfassen die Fallpauschalen alle Kosten – auch nach dem Spitalaustritt – bis zur endgültigen Genesung. Die Spitäler haben ein Interesse daran, dass ihre Patienten bald wieder fit sind, und kümmern sich um die beste Nachbehandlung oder die beste Reha. Die endgültigen Behandlungsresultate  werden erfasst und verglichen. Solche Patientendaten besitzt in der Schweiz nur die Suva. Sie könnte ohne weiteres bekannt machen, welche Behandlungsteams in welchen Spitälern die Unfallpatienten am erfolgreichsten behandeln. Doch aus politischer  Rücksicht wertet die Suva ihre Zahlen nicht aus. Sie habe «keinen Auftrag des Gesetzgebers», redet sie sich heraus. Die unterschiedlichen Anreizsysteme sind ein  Grund, weshalb es in den Niederlanden im Verhältnis zur Bevölkerung nur ein Viertel so viele Spitäler braucht wie in der Schweiz. Niederländerinnen und Niederländer  müssen weniger häufig ins Spital, werden seltener operiert und gehen entsprechend weniger Risiken ein. Lebenserwartung und Gesundheitszustand vergleichbarer  sozialer Schichten sind identisch.

Schweiz schlechter als Nachbarländer

In der Schweiz kommt es zu vielen Überbehandlungen  ohne Nutzen. Und während ihrer Zeit im Spital sind Patientinnen  und Patienten grösseren Risiken ausgesetzt.  Es kommt bei uns häufiger zu Infektionen als in den Niederlanden,  in Deutschland oder Frankreich. Jedes Jahr  könnte man rund 600 Todesfälle und 15 000 Infektionserkrankungen  vermeiden, wenn in Operationssälen minimale  hygienische Standards eingehalten würden. Das  geht aus einer Erhebung von Swissnoso hervor, einer Gruppe von leitenden Hygiene- und Infektionsspezialisten.  Bei den insgesamt rund 9700 jährlichen Darmoperationen  käme es zu fast 400 Infektionen weniger,  wenn die Behandlungsqualität in der Schweiz so gut  wäre wie in Deutschland, und sogar zu fast 500 weniger,  wenn die Qualität auf dem Niveau französischer  Spitäler wäre. Bei diesen Werten handle es sich um eine  «robuste statistische Aussage», erklärte Swissnoso.

Versagen der Bundesbehörden

Das Risiko für Infektionen, für ungeplante Nachbehandlungen oder Medikamentenfehler kann im einen Spital  fünfmal grösser sein als in einem andern, doch wir wissen nicht in welchem. Denn Behandlungsresultate werden noch immer nicht vergleichbar erhoben, und dort, wo sie es wurden, wie bei den Infektionen, erfuhr die Öffentlichkeit die Zahlen der einzelnen Spitäler nicht. Umfassende Daten über Behandlungsergebnisse sollten längst im Internet zugänglich sein. Das Krankenversicherungsgesetz (KVG) gab dem Bundesrat 1996 die Kompetenz, «systematische wissenschaftliche Kontrollen zur Sicherung der Qualität» durchzuführen. Für diese Kontrollen hätte er einheitlich erfasste Daten über die Behandlungsergebnisse einfordern können. Seit 2009 sind die Spitäler sogar verpflichtet, menschen Statistiken zur Überwachung der Qualität zu liefern. Doch trotz rund 5000 Menschen, die jedes Jahr in einem Akutspital wegen eines Fehlers sterben, und trotz mindestens 120 000 Behandelten, die einen gesundheitlichen Schaden erleiden, hatte der Bundesrat nicht den Mut, sich gegen die Lobbys der Spitäler und Ärzte durchzusetzen und vergleichbare Daten zu verlangen. Das ist kein gutes Omen für die, welche mit einer Einheitskasse auf mehr Staatsmedizin setzen. Ein regulierter Wettbewerb wie in den Niederlanden würde die Qualität schneller verbessern. Dazu müssten die Kassen über die Vertragsfreiheit verfügen.

Wer am System verdient, behauptet aus dem hohlen Bauch, die Schweiz sei spitze.

Nicht einmal vergleichbare Fallzahlen

Wenn Chirurgen und Spitalteams eine bestimmte Operation nur selten durchführen und zu wenig Übung haben, kann dies zu Nachoperationen, Nachblutungen, Wundinfektionen oder im schlimmsten Fall zum Tod führen. Bereits vor Jahren stellte das «British Medical Journal» fest, dass es für etliche Operationen nicht nur einen «Chirurgen, der viel operiert», sondern auch ein «Spital, das viel operiert» brauche, um Risiken zu verringern. In den Niederlanden müssen Krankenkassen Operationen nicht zahlen, wenn sie ein Spital zu selten durchführt. Das war ein wirksamer Anreiz für die Spitäler, sich zu spezialisieren. In der Schweiz verlangte der Bundesrat bisher nicht einmal, dass die Zahl der Operationen pro Spital erhoben wird. Das BAG vergleicht die Fallzahlen einzelner Spitäler mit denen ganzer Spitalgruppen. Die Zahlen sind trotzdem alarmierend genug. Zwei Beispiele: Entfernen der Bauchspeicheldrüse: In der Deutschschweiz führten 19 Spitäler oder Spitalgruppen diesen heiklen Eingriff im Jahr 2012 weniger als zehnmal durch. Insgesamt verteilten sich 700 Operationen auf über 50 Spitäler. Teilweise oder ganze Entfernung der Schilddrüse: Diese Operation birgt das Risiko der Verletzung eines oder beider Nerven des Stimmbandes. Je nach Spital kann das Risiko 1:50 oder 1:200 sein, wie ausländische Zahlen zeigen. Im Jahr 2012 führten 38 Spitäler diese Operation weniger als zehnmal pro Jahr durch. Insgesamt verteilten sich 3400 Operationen auf 98 Spitäler (siehe Grafik Seite 5).

Nulltoleranz

Vor sieben Jahren startete Schottland ein nationales Programm, um «alle vermeidbaren Ärzte- und Spitalfehler auszurotten». Bis 2015 sollen nur noch 5 von 100 Patienten im Spital zu Schaden kommen – halb so viele wie in der Schweiz. Während Schottland und andere Länder die beste Qualität anstreben, streitet man bei uns vor allem um die Kosten. Doch Spitäler, Ärzte und Behörden dürfen nicht mehr tolerieren, dass es bei Behandlungen zu so vielen vermeidbaren Verletzten und Todesfällen kommt. Wie nach Abstürzen von Flugzeugen muss aus Fehlern gelernt werden. Nur freiwillige Datenerhebungen, Rücksichtnahmen und Verschweigen unter dem Deckmantel des Datenschutzes sind verantwortungslos.

Urs P. Gasche ist ein auf Gesundheitsfragen spezialisierter Publizist und Redaktor bei Infosperber.ch.

Grafik: Zu viele Spitäler mit zu wenig Übung

 

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