Gibt es einen Leistungskatalog?
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Gibt es einen Leistungskatalog?

Oft ist im Gesundheitswesen vom «Leistungskatalog » die Rede. Bloss: Den gibt es gar nicht.

Gemäss Krankenversicherungsgesetz (KVG) werden alle medizinischen Leistungen, die «der Diagnose und Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen», durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) übernommen. Eine abschliessende Liste – oder eben einen «Katalog» – mit allen ärztlichen Behandlungen, die bezahlt werden, gibt es demnach nicht (im Gegensatz zu z. B. Medikamenten, Laboranalysen oder Zahnbehandlungen). Das heisst jedoch nicht, dass alles, was irgendwie heilend wirkt, von der OKP übernommen wird. Denn die Behandlungen müssen gemäss KVG auch wirksam, zweckmässig
und wirtschaftlich (WZW) sein.

Das Vertrauensprinzip

Für alle ärztlichen Leistungen gilt zudem das Vertrauensprinzip. Man geht also davon aus, dass alle Behandlungen, die Ärzte anwenden, den WZW-Kriterien tatsächlich entsprechen (Pflichtleistungsvermutung). Im Einzelfall kann die Pflichtleistungsvermutung aber vom Krankenversicherer widerlegt werden. Sie gilt zudem nicht, wenn der Arzt weiss oder er erkennen kann, dass die Kostenübernahmepflicht der OKP umstritten ist. Das Vertrauensprinzip ermöglicht einen offenen, flexiblen und schnellen Zugang zu medizinischen Behandlungen. Das trägt dem dynamischen Charakter der Medizin Rechnung.

Umstrittene Leistungen

Ein Grossteil der Behandlungen, die von der Krankenversicherung bezahlt werden, ist unumstritten. Gleichwohl braucht es in diesem offenen und auf Vertrauen basierendem System Mechanismen, um unwirksame, unwirtschaftliche und nicht zweckmässige Leistungen auszusortieren. Glaubt eine Einzelperson, ein Arzt oder eine Versicherung, eine Leistung entspreche nicht den WZW-Kriterien, können sie eine Umstrittenheitserklärung einreichen. Die Eidgenössische Kommission für allgemeine Leistungen und Grundsatzfragen (ELGK) prüft in der Folge diese Leistung. Kommen die Kommission und der Bundesrat zum Schluss, dass die Leistung nicht oder nur in bestimmten Fällen WZW-Kriterien entspricht, wird sie in der Krankenpflege-Leistungsverordnung – kurz KLV – festgehalten. Was in der KLV aufgeführt ist, wird nicht oder nur unter gewissen Bedingungen von der Grundversicherung übernommen. Es gibt somit keine abschliessende Liste mit allen ärztlichen Behandlungen, die übernommen werden, sondern lediglich eine Liste, in der aufgeführt ist, was nicht oder nur teilweise übernommen wird.

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